人体痣和恶性黑色素瘤的奥秘

主持人：大家好！今天。。。。。，周斌，浙江省皮肤美容协会委员，浙江省中西医结合皮肤分会会员，湖州市中西医结合学会皮肤病专业委员会委员，曾分别在杭州市第三人民医院、复旦大学附属华山医院皮肤科各进修1年，现任安吉县第三人民医院皮肤科副主任医师，皮肤美容主诊医师。

我：大家好！我是来自安吉县第三人民医院皮肤科,今天我为大家介绍痣和黑色素瘤的原因、诊断、治疗措施以及最新进展讯息。

主持人:痣的来源形状和基本表现？

我:色素痣-良性黑素细胞肿瘤的统称,痣也是真皮黑素细胞的良性肿瘤。大多发生于儿童或青春期，几乎每个人都有痣，可呈斑疹、丘疹、乳头瘤、疣状、结节状等。痣可以发生于任何部位，有几毫米到几厘米甚至更大，黑、黄褐、蓝、紫、白色。

主持人:色素痣产生的原因？

我:痣的发生与遗传和环境因素有关，环境中最重要的比如日晒（紫外线照射），去其他如药物、外伤、体内激素改变也可以引起，痣很少恶变，只有在一些特殊条件下才有可能发生，比如经常摩擦，反复化学刺激或者激光处理。分为先天性、后天性色素痣，出生时就有的叫先天性色素痣，这种痣一般为棕色或者黑色斑片，有时候会占身体很大一部分，叫做先天性巨大色素痣。后天才出现的叫获得性色素痣。色素痣是一个动态的皮疹，据统计先天性痣发病率1%，后天性痣有些部位什么时候长出来也不知道。

主持人:色素痣按照临床表现分哪几种？

我:通常痣细胞位于表皮至真皮下层之间。色素痣的分类比较复杂，诊断需要要与病史相结合，交界痣、皮内痣、混合痣。

（1）：交界痣：几毫米到几厘米，平滑无毛，也可以稍微高起，掌晢、生殖器部位之色痣常属于此类。

（2）混合痣：外观类似交界痣，但可能更加高起。

（3）：皮内痣 为成年人最常见的一类色素痣，最常见于头颈部，可发生于身体任何部位，不发生于手掌和生殖器，表面可有毛发，半球形隆起褐色，一般不增大。

总的来说，一般平滑的色痣为交界痣，稍高起为混合痣，半球形或者有蒂损害者为皮内痣。交界痣是一种更容易发生恶变的痣。

主持人:色素痣按照解剖部位分类？

我:黑素细胞增生位于表皮:日光性黑子

真表皮均可受累:先天性和后天性色素痣、spitz痣

位于真皮：太田痣、蒙古斑、蓝痣、口唇出现黑子，肠粘膜-息肉综合征

主持人:临床上确定痣是否需要进行病理检查以排除恶变原则？

我:年纪较大时发生新的色素损害，则应该引起怀疑。

色痣变黑不是恶变的绝对指征，任何单个的痣比其他的变黑或者变大，要警惕。

30岁以后多数痣可能逐渐消失（面部痣除外），如果相反，要注意观察！

色痣反复发生感染或易受外伤的部位，应该去除。

自然出血、溃疡、周围发生卫星状损害、所属淋巴结增大等是色痣真正恶变的征象。

主持人:卫星灶概念？

我:直径大于0.05毫米、距离原发病灶0.3mm以上的真皮网状层、脂膜或脉管中的微小转移病灶。它预示着局部或者全身转移的风险极高。

主持人:说说几种特殊类型的痣？

我:太田痣：波及到巩膜及同侧面部三叉神经分布区域的灰蓝色斑状色素增多性皮肤病，发病没有明确家族史，在出生时或者青春期逐渐出现，也可由外伤等因素引起的获得性太田痣。部位：颜面一侧的上下眼睑、颧部颞部，约有2/3患侧巩膜蓝染。Q开关1064nmNd：YAG激光是一种理想的治疗方法。基本上不留瘢痕。年龄越小，治疗效果越好。

先天性色素痣：出生就发生的痣有恶变倾向(10%),痣细胞团块向下伸展较深，有时可达皮下脂肪。表现深褐色表面不规则隆起斑块，边界清楚，有黑色粗毛，大小几厘米以至于波及整个背部、头皮和肢体。如位于脊柱部位，可合并脊柱裂。为了预防恶变，尽可能完整切除巨大色素痣，如果手术有困难，定期观察。

蓝痣：普通蓝痣和细胞蓝痣，普通蓝痣通常为单个蓝灰色小结节，边界清楚，缓慢生长，发生于面部或者上肢，此型蓝痣终生不恶化，细胞蓝痣为蓝色或蓝黑色较大坚实结节，，最常见于臀部和骶尾部。出生就有，叶状边界清楚，女多男少，较容易恶变为黑色素瘤。蓝痣结节小于1cm观察，大于1cm应切除。

日光性黑子：发生于中年晚期到老年，在生活中常年受到日光照射的人，50岁以后90%以上的人有此病，皮损为小的色素沉着斑，圆形、椭圆形或不规则形，无自觉症状，暴露部位多见无恶变倾向，CO2激光可以去除，维生素A类药物外用，防治光老化有一定效果。

色素沉着-息肉综合征：特点是皮肤黏膜黑子伴有胃肠息肉。口周、唇部、口腔粘膜有黑褐色斑点0.2-7mm大小，无自觉症状，多数有家族史，息肉可发生于胃肠任何部位，通常发生于小肠，根据症状对息肉进行肠镜手术。

Becker痣：年轻人较为常见，儿童时期开始，为不规则的斑状色素沉着，好发于肩、胸、肩胛骨区域，可达手掌大小或者更大，1-2年后出现粗毛。可手术切除，光电治疗效果不是很满意。

甲母痣：是甲母质中的色素痣，临床表现为甲板下面一黑色或棕褐色纵行条带直至甲缘，通常发生于儿童期，甲母痣的识别和处理是临床医生较为关心的话题，主要因为部位特殊、不确定最佳处理方式、需要与黑色素瘤鉴别或者担心发展为黑色素瘤等，且容易造成患者或者患儿家属的焦虑和恐慌，可以这样说，基本上儿童的单个纵向黑甲均为甲母痣，组织学上常为交界痣。需要鉴别甲下血肿、细菌或者真菌感染、外源性色素沉着、内分泌疾病、光疗、X线、电子束照射后黑甲、甲肿瘤鉴别。甲母痣的诊断主要靠病理检查，切除病理需包括甲床组织。对于成年人单发纵向黑甲无确切原因、色素带颜色深、快速增长、宽度大于6mm、皮肤镜见不规则线条、出现甲萎缩者需要立即活检排除恶黑。活检方式3mm环转、或者完全切除黑色条带组织病理检查排除黑色素瘤可能。临床鉴别：黑素细胞活化（纵向黑甲最常见原因）、甲黑色素瘤（平均发病年龄57.5岁）。

黑色素瘤(易误诊为痣)：是黑素细胞来源的一种高度恶性的肿瘤，亚洲人主要是肢端型的恶性黑色素瘤（50%），人体任何部位都会长黑素瘤,包括粘膜部位、眼以及内脏.。大多发生在皮肤，也可以累及指甲，晚期时肿瘤可以发生远处转移，是所有皮肤肿瘤中恶性程度最高。威胁患者生命，所以需要高度重视。恶性黑色素瘤多由色素痣演变而来，也可以新发。欧美白人中长期阳光暴露导致恶性黑色素瘤是明确的病因之一。存在大量的痣、发育异常痣、以及皮肤癌家族史者均为高危人群。黑色素瘤的诊断第一步主要靠视诊，下一步活检，接着影像学检查（超声、CT或者MR），经济条件好的可以全身PET-CT 检查，特别是原发灶不明的患者，PET-CT是一种更加容易发现亚临床转移灶的好方法。再接着进行实验室检查、分期。

主持人:痣和恶性黑色素瘤的区别？

我:恶性黑色素瘤一般外观不够“好看”，个头较大，（直径大于5mm），形状不对称，边缘不清楚，颜色不均匀，生长速度较快，表面还可以出现破溃、出血等等，总之看着就觉得“不太好”。而色素痣呢，它可以与皮肤平齐，也可以隆起，一般较小，呈圆形，边界清楚，颜色均一，表面光滑，没有破溃出血等，生长缓慢，也许几十年不变，所以对比两者，它们之间还是有差异的，我们需要仔细观察它们的外观和变化。,痣恶变很少, 巨痣恶变率7.6%，一般5岁以前发生恶变。可疑病变进行切除活检是最优的方法。

主持人:痣和基底细胞癌的区别？

我:基底细胞癌是发生在皮肤的一种低度恶性肿瘤，与日光、电离辐射、紫外线、放射线有关，约占皮肤恶性肿瘤的65-75%，多见于中老年人，分为好发于头面部等暴露部位，生长缓慢，一般均局限于皮下组织，极少发生转移，转移率约0.1%。根据皮损颜色为皮色或黑色，可以分类为色素型和非色素型。结合病理临床分型有：结节型、浅表型、硬斑病样型、纤维上皮瘤型、微结节型。最为常见的是结节型，常中央有溃疡，这时又称为结节溃疡型基底细胞癌，这种类型多见于头面部，但早期或不典型皮损需要和色素痣，恶性黑素瘤等鉴别。病理可以确诊。早期发现，早期手术是基底细胞癌治疗的首选方法。

主持人:为什么色素痣不建议激光冷冻治疗？

1，多数色素痣累计真皮层，治疗必须突破真皮乳头层，激光和冷冻等开放性创伤的过程很容易形成瘢痕外观效果差强人意。

 2，激光、冷冻治疗中，随着痣细胞巢的破坏，色素痣的颜色会越来越浅，但是当肉眼看不到颜色时并不意味痣细胞巢消失，故而激光冷冻常常治疗不彻底，色素痣易复发。

 3，如果反复对复发性痣反复激光冷冻治疗，而痣细胞巢又未彻底祛除干净，这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率。

主持人：色素痣的治疗？

我：激光治疗和药物腐蚀导致色素痣恶变的问题,部分患者导致死亡.主要是源于误诊误治,位于龟头痣切除比较麻烦，一般建议观察，恶变者极少。对于手掌、腰背、足底的痣容易恶变要引起重视，白癜风的晕痣建议切除。

30岁以后长痣很可能不是痣，90%是黑素瘤。中国人亚洲黄种人肢端黑素瘤比较多。病理为金标准。

痣一般不需要积极的处理，1-2mm可以激光可以做干净，激光去除痣的方法：常规消毒皮肤后，2%利多卡因局部浸润麻醉，采用CO2激光，根据患者具体情况由浅入深烧灼皮损至与周围正常皮肤平或者烧灼皮损至真皮上层，用生理盐水棉签擦拭碳化组织，术后涂夫西地酸乳膏，暴露并保持皮损干燥，治疗间隔三个月，一般治疗2次复发就不要再做了。对于痣细胞位于真皮上部的色素痣，采用CO2激光术后不易留有瘢痕或色素改变。对于痣细胞位深达真皮深层甚至皮下的色素痣，采用CO2激光疗效欠佳，易留疤痕和复发。

非手术治疗色痣危险：萎缩性瘢痕、激光治疗过度增生性疤痕、激光治疗不彻底复发、无色素的痣细胞肉眼看不见、刺激致恶变（治疗不彻底）、早期恶黑激光后致扩散。

大于3mm以上的建议切除，面部影响美观可以切除或者激光。

微创梭形切口疤痕小或者看不出，复发性痣切除，不要再等了。

主持人：色素痣演变为恶黑的部位及危险性？

我：我们需要注意那些长得不够“好看”的痣，其次是长在一些特殊部位的痣。比如手脚、腰部、大腿根部、腋窝等易受摩擦部位的痣，因为长期反复摩擦作为一种刺激因素，可以造成痣的恶变。人们为了美观，用各种化学药水、冷冻去痣，如果去除干净还好，如果没去除干净，反复去除，那对原有痣细胞是一种刺激，痣很有可能发生癌变。痣上长毛不是恶变的征兆，临床上观察到，恶变的痣往往是没有毛的，但这也不是绝对的。颜色深浅不一的痣要当心，大量相关性研究，多痣的女性应该及时定期检查皮肤癌的发病风险。恶性黑色素瘤也是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，由于妊娠期妇女的免疫系统改变可能降低了肿瘤的免疫监视，因此在妊娠期色素痣变化的情况下，应该严格判断这些变化是否符合恶变征象，及时实施活检，诊断程序是一样的。家族中有黑色素瘤病史的人，黑色素瘤的发生率比普通人高10~20倍。另外，紫外线照射是黑色素瘤的一个诱因，有些职业需要长时间暴露在日光下，经常暴晒的黑痣容易恶变成黑色素瘤。如果晒伤部位的黑痣短时间内增大，则需要提高警惕。

还有如果是黑色素瘤误认为是色素痣而行激光或者冷冻/药物腐蚀要不得,,任何肿瘤都不像恶性黑素瘤这么可怕。损伤是一种炎性刺激，是黑色素瘤的诱因。曾经有过这样的案例，一位患者在多年前脚底曾被针刺伤，伤口痊愈后长出了黑痣，后来黑痣逐渐增大、破溃，等到患者就诊时，才发现是黑色素瘤。因此遇到损伤处的皮肤突然长出黑痣，应该及时就诊。我国黑色素瘤发病率和死亡率近年来呈现快速增长的趋势，每年新发病例2万例。因此恶性黑色素瘤已经成为严重危及人民健康的疾病之一，是具有高死亡风险的皮肤癌。转移部位：肺、肝、骨、脑。看过冯小刚导演的（非诚勿扰）电影的那段时间切痣的特别多。

主持人：为什么色素痣要首选手术切除？

我：1.  手术能切净色素痣

2. 精细的美容缝合有利于伤口的愈合可以减少瘢痕的形成，5-0可吸收线皮下减张、6-0尼龙线皮肤

3. 切下的标本可以送病理检查，以防误诊，漏诊，有恶变倾向的要进一步处理或者观察随访。

主持人：色素痣的正确处理？

我：建议切除梭形切口缝合来是一条线，不需要大量成纤维细胞修复，面部修复快，一周就好了。痣切除拆线后常规点阵激光1450做一次。半年复查，如果修复有问题再做一次，可以修复的看不出来。不论出于何种目的，治疗原则“不治则以，治则彻底”。尽可能预防性切除一切先天性色痣。禁止冷冻、药物腐蚀治疗色素痣。让病人自己观察,半年一年拍照片对比.青春期以后出现的痣,建议观察。

主持人：恶性黑色素瘤的治疗治疗指南？

我：总体原则是尽早扩大手术切除（最大距肿瘤切缘2cm）加阳性的前哨淋巴结清扫，术后可给予辅助化疗、免疫治疗、生物治疗、全身支持治疗。高剂量的干扰素a-2b治疗（色痣转变为黑素瘤打干扰素半年-2年甚至更长。）、瘤体内药物注射治疗、细胞毒性药物治疗，个体分子靶向药物（索拉菲尼）治疗给目前恶黑治疗带来新希望。