为了规范本院作为基本医疗保险定点医疗机构的医疗行为，加强医保管理，切实保障参保人员的基本医疗权益，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》文件精神，结合本院特点，制订以下制度：

一．各科室要经常组织学习有关医保文件和"三个目录"内容（医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录），明确分工，落实职责。相关科室以科主任为直接责任人，负责本科室的医保管理。

二．各科室医务人员要坚持首诊负责制，为患者提供方便、快速、优质的服务，不得推诿、拒绝为患者服务。应因病施治，不开假处方、大处方、人情方、跨科方、假证明、假帐单凭据。不伪造病历，串换药品，不得搭车配药，或者为捞取回扣私利，进行不合理检查，重复配药。

三．严格按照医疗保险就医流程图执行。必须做到人、证、卡相符，及时、客观书写门诊病历，杜绝弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费；不得伪造病例挂名住院，或者故意延长病人住院时间。急诊留观病人按门诊治疗处理，特殊病种（即指恶性肿瘤的放化疗、白血病、尿毒症透析治疗、重症瘫痪、慢性再障、规定范围内组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、肝硬化腹水、结核病）须经县级医院申请，由社保办批准，需用专用病历就诊。

四、严格控制药品剂量和大处方用药：门诊普通常见病（急性病）一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，特殊慢性病（专指恶性肿瘤、结核病、慢性肝炎、糖尿病、精神分裂症、高血压）不超过30日量，盒装、瓶装不超过2盒，门诊药费每人每日一般不超过120元；住院病人出院带药，除了以上特殊慢性病需延长用药以外，一般不超过10日量；每次就诊的中药处方量，急性病不超过3帖，慢性病不超过7帖，特殊慢性病不超过30帖。

五、严格执行住院预付款制度。凡住院的医保病人，必须先交预付款，公务员一般预付1000元，其他一般预付2000元；若年度内第二次再入院的，预付款相应减半；住院期间的医疗费用，一般病种总量控制在3100元以内（不含自理部分）。

六、严格执行新增收费项目审批手续。新增的护理项目、治疗检查项目必须符合物价部门颁布的收费目录内容，须由相关科室负责人申请，上报医务或护理部审核，再由财务信息科上报医保中心审核认可后方可收费。

七、严格按规定对部分乙类药品、特殊检查、特殊治疗执行审批制度。  

1、凡需审批使用的乙类药品，需征得参保人或家属同意签字后，住院病人由经治医师填写《安吉县城镇职工医疗保险部分诊疗项目审批表》，经医务科或业务院长审批后才能使用；门诊病人由医务科或业务院长在门诊处方上审批签字。

2、凡无需审批的乙类药品，需征得参保人或家属同意（住院病人必须签字）后再使用，并须说明自负比例（自负比例为：国产10%，合资15%，进口20%）。

3、凡对纳入医保需自负部分费用的大型仪器检查、治疗、医用材料，不论门诊、住院，必须填写《安吉县城镇职工基本医疗保险部分诊疗项目审批表》，经医务科或业务院长审批后方可进行。

八、掌握医保人员需自负部分费用的大型仪器检查、治疗、医用材料的比例：

 1、CT、MRI、ECT、DSA、彩色多普勒仪（TCD）、超声胃镜、心脏彩超：个人自负20%；

 2、心脏起博器2万元以下的费用、人工晶体、人工股骨头、人工关节、人工喉、血管支架等体内置放材料：个人自负国产10%，合资20%，进口25%；

 3、血液透析、腹膜透析：个人自负10%；

   4、体外震波碎石：个人自负20%；

 5、导管造影疗法：个人自负20%；

九、严格按照医疗保险相关政策控制转院。危重病人经治无效或因医疗条件有限确需转院者，需通过院内疑难病例讨论，专家会诊，由中级职称及以上医师提出申请，并出具医疗转院证明，经业务院长签字，医务科盖章，转院病人家属或单位经办人应持转院证明到县医保中心审批，开具《安吉县城镇职工基本医疗保险转院介绍信》后方可到上级定点医院继续治疗。急诊病人转院可在10天内补办转院手续。未办理转院手续或手续不全的，其医疗费用一律不得纳入医保统筹基金报销范围。上级定点医院目前有：湖州市有市第一人民医院、市中心医院、市第三人民医院、市中医院、解放军九八医院、市妇保医院；杭州市有省人民医院、浙一、浙二、省肿瘤医院、解放军117医院、市传染病医院、省妇保、省中医医院。

十、严格管理医保病人外配处方。若需到定点药店购药，必须在其处方上加盖医院外配药专用章。

十一、定期由医院医保领导小组组织相关人员进行自查，每年至少四次，及时表彰基本医疗保险管理中做出成绩的科室和个人，查处违规人和事，对发现问题或参保人员的投诉及时处理，确保医保工作的顺利进行。

十二、加强对计算机操作人员及管理人员的管理，严格按照正确流程操作，制定完善医保系统应急预案，及时准确地传输医保信息，为医保病人提供结算服务；按时与医保中心对帐、结算，并及时反馈给临床医生相关医保结算信息。

十三．医保奖惩制度按以下办法处理：

   1、凡医保中心扣除本院违规医疗药品费用，无特别说明的按以下比例扣除：

①门诊：经治医生负担80%，门诊收费人员负担10%，药房人员负担10%；

②住院：经治医生负担80%，护理医嘱输入人员负担10%，药房人员负担10%。

③其他类扣除医疗费用，可参考该比例处理。

  2、若发现有意违反医保政策、本制度或屡教不改者，将视情节扣除奖金，情节严重者，将进一步追究其相应责任。

  3、凡在医院自查或县级抽查、考核中有较好表现的，将给予一定奖励。

十四、本制度若与上级医保政策不符时，则以上级医保政策为准。